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专业         级    班

请假类别

□病假   □事假   □其他

家长电话

请假事由

请假时间

年   月   日    点至    月   日    点，共计        天，          课时

  辅导员

  意见

签字：

年   月   日

   二级学院（部）领导意见

签字：

年   月   日

学生处

意见

签字：                                         年   月   日

校领导意见

分管学生工作副校长签字：                                    年   月   日

说明

1.请假时长超过7天的病假、事假，需经所在二级学院（部）学生工作负责人审核，报学校学生工作部（学生处）审批、教务处备案后，由分管学生工作的校领导签批。

2.请假及审批材料由学生所在二级学院（部）存查。

—— 以下由辅导员填写 ——

与家长  联系记录

销假日期

年    月     日